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Antrag zur Versorgung mit einem Hausnotrufgerät

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Pflegekasse *

Pflegegrad *

1
2
3
4
5
kein Pflegegrad

Name, Vorname des Versicherten *

Versichertennummer *

Telefonnummer *

E-Mail

Geburtsdatum *

Anschrift *

Ich beantrage die Kostenübernahme für ein Hausnotrufsystem

ab dem TT MM JJJJ

Gründe

(Mehrfachnennung möglich)

Ich bin alleinlebend oder über weite Teile des Tages alleinlebend

Ich, oder eine andere im Haushalt lebende Person, kann mit einem handelsüblichen Telefon keinen Hilferuf absetzen und aufgrund meines Krankheitszustandes ist bei mir jederzeit mit einer Notsituation zu rechnen

Zur Terminabsprache wenden Sie sich bitte an:

Mich
meinen Hausnotrufanbieter
meinen gesetzlichen Betreuer
meinen Pflegedienst

Name *

Telefonnummer *

Anschluss des Hausnotrufsystems

Das Hausnotrufsystem wurde noch nicht in Betrieb genommen.

Das Hausnotrufsystem wurde am TT MM JJJJ in Betrieb genommen.

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